Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «На Госуслугах можно оформить электронный полис ОМС на себя и на ребенка». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
По сути, электронный полис ОМС ничем не отличается от «классического» на бумажном бланке — это такой же код, присвоенный человеку в реестре. С ним можно получить бесплатную медицинскую помощь по базовой программе государственных гарантий на всей территории Российской Федерации, предъявив, например, паспорт.
Как получить цифровой полис ОМС
Для запуска системы цифровых полисов предполагается переход участников на реестровую модель учета застрахованных лиц. Для этого территориальные фонды до 1 января 2022 года должны проверить достоверность, полноту и актуальность сведений в региональных сегментах единого регистра застрахованных лиц и передать эти данные в ведение фонда ОМС.
Только после смены платформы можно подать заявление лично или через законного представителя на портале госуслуг. Ожидается, что полис в виде штрихкода можно будет получить в день подачи заявления.
Однако не всем следует обращаться за электронной версией полиса. Если на руках уже есть бумажный или пластиковый полис, в единой базе данных информация о владельце также сформирована, а значит, предпринимать дополнительные действия не нужно.
Право застрахованного лица на услуги ОМС закрепляются публичным договором в его пользу с участниками программы – страховиками, учреждениями системы медицины, фондами и субъектами их накопления. Особенности договора заключаются:
- Права сторон ограничены формой и условиями. Стороны не имеют право увеличить или снизить количество предоставляемых услуг бесплатно, варьировать ценами на платные процедуры.
- Уничижено право на отказ от заключения договора. Подобные действия, например, со стороны страховиков приведёт к жёстким мерам со стороны государства, вплоть до прекращения коммерческой деятельности. Это же относится к деятельности территориальных органов власти, если не подпадает под их компетенцию.
- Страховики не вправе использовать накопленные за счёт программы средства на иные коммерческие проекты или погашение страхового возмещения по иным программам страхования.
Типовой договор ОМС содержит в себе следующую информацию:
- реквизиты сторон;
- срок выполнения обязательств;
- сведения о застрахованных лицах, включая сведения о страхователе;
- объемы денежных отчислений и алгоритм их внесения;
- полный перечень медицинских услуг, подпадающих под ОМС;
- права и обязательства сторон, а также меры ответственности за несоблюдение условий договора;
- иные условия касающиеся исполнения договорных обязательств;
- при отсутствии ссылки на дату вступления договора в законную силу, его действие начинается с момента внесения первого взноса.
Полис ОМС — что это такое, и какие его виды бывают?
Расшифровка аббревиатуры ОМС означает – обязательное медицинское страхование. Это целая система, которая позволяет бесплатно получить медуслуги любому гражданину России, независимо от региона проживания. Работа данной системы заключается в следующем:
- работающие граждане ежемесячно делают отчисления в Фонд обязательного медицинского страхования;
- больницы оказывают услуги пациентам и предъявляют счет их страховым компаниям;
- страховые направляют счет в Фонд;
- ФОМС осуществляет оплату медицинских услуг по количеству обслуженных пациентов.
Фонды не только выделяют средства, но и контролируют качество предоставленных услуг. Таким образом, функция данной системы состоит в том, чтобы обеспечить россиян качественной и при этом бесплатной медпомощью.
Также ОМС – это полис, подтверждающий право гражданина на получение бесплатной медицинской помощи в государственных медучреждениях. Кроме как в медицине, данный документ может потребоваться при приеме на работу и при устройстве ребенка в садик или школу.
Существуют следующие виды полисов:
- бумажный в формате А5;
- электронный.
Что входит в бесплатное обслуживание
Основной перечень медицинских услуг по программе ОМС в 2023 году указан в статье 35 Федерального закона №326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». В соответствии с данным документом полис ОМС дает возможность получить бесплатную медицинскую помощь более чем в 20 случаях.
В список услуг, оказываемых бесплатно, входят:
- первичная медико-санитарная помощь;
- скорая помощь (кроме санитарно-авиационной эвакуации);
- профилактическая помощь для предотвращения болезней;
- специализированная, в том числе и высокотехнологичная, помощь;
- помощь в период реабилитации.
Реестр медицинских услуг в системе ОМС содержит случаи, когда осуществляется бесплатное лечение:
- при обнаружении новообразований;
- заболеваний эндокринной системы;
- инфекционных и паразитарных болезней (инфекции, которые передаются половым путем, ВИЧ, туберкулез и синдром приобретенного иммунодефицита не являются страховым случаем);
- нарушения работы нервной системы;
- заболевания глаз и придаточного аппарата;
- нарушения обмена веществ и расстройства питания;
- болезни уха и сосцевидного отростка;
- заболевания кроветворных органов, системы кровообращения и крови;
- нарушения иммунитета;
- кожные болезни (в том числе и подкожной клетчатки);
- заболевания органов дыхания (в обязательное медицинское страхование входит также ПЭТ);
- нарушения в работе органов пищеварения;
- болезни мочеполовой системы;
- беременности и родов (в том числе аборты и послеродовой период);
- возникновения врожденных аномалий;
- получения травм и отравлений;
- хромосомных нарушений и деформаций;
- болезни соединительной ткани и костно-мышечной системы;
- некоторые заболевания, возникающие у детей в перинатальный период.
Получение нового полиса
Есть несколько способов получить полис ОМС. Если вы не хотите менять страховую компанию, можно обратиться в ее отделение и сделать это там. В страховой вам потребуется написать заявление на получение нового ОМС. К нему потребуется приложить паспорт и СНИЛС.
Оформить полис на несовершеннолетнего могут его родители или законные представители. Тогда к заявлению потребуется приложить СНИЛС ребенка, его удостоверение личности (свидетельство о рождении или паспорт для детей в возрасте от 14 лет) и паспорт родителей. Если заявитель — не родитель, дополнительно нужны документы, подтверждающие полномочия законных представителей.
Получить полис могут и лица, не имеющие гражданства РФ — некоторым категориям таких людей также можно оформить ОМС. К ним относятся беженцы — им необходимо предоставить документ, подтверждающий их статус. Иные иностранные граждане, имеющие право на бесплатную медицинскую помощь на территории нашей страны, должны иметь с собой бумаги, подтверждающие это: вид на жительство, разрешение на временное проживание и другие.
Кроме обращения в страховую, оформить полис ОМС можно, обратившись в любое отделение МФЦ. Это удобнее, так как можно записаться на прием заранее и не тратить время на ожидание в очередях. Механика процесса такая же: в МФЦ заполняется заявление на смену ОМС, к которому прикладывается необходимый пакет документов.
Оформить новый полис одним днем не получится. После приема всех документов вам будет выдан временный бланк, который позволит обращаться в медицинские учреждения в тот период, пока готовится полноценный документ. Этот срок составляет 30 рабочих дней, однако может быть увеличен на 1–2 дня, если придется обращаться в территориальный ФОМС.
Оформить заявление на замену ОМС можно также в онлайн-режиме. Эта функция доступна на Госуслугах или через официальный ресурс территориального ФОМС. Москвичам также можно оформить полис через сайт мэра Москвы. Заявление в данном случае заполняется онлайн, к нему прикладываются копии или фото необходимых документов. Временный полис можно распечатать с сайта.
По истечении срока подготовки документ ОМС необходимо забрать лично. Сделать это можно там, где были поданы заявления: в страховой или в МФЦ. Если запрос оформлялся через сайт, выдача готового ОМС проводится в центрах «Мои документы».
Оформить полис ОМС в формате пластиковой карты — не требование законодательства. И его не имеют права требовать от вас в медицинских учреждениях. Однако использовать такой формат полиса гораздо удобнее — он не занимает место и гораздо более долговечен.
Возможности документа
По полису граждане России бесплатно получают медицинскую помощь. Даже в частных клиниках некоторые услуги оказывают на безвозмездной основе, если у компании есть аккредитация в системе ОМС. Можно ознакомиться с перечнем бесплатных услуг, которые они оказывают по полису.
Список таких клиник можно найти на сайте регионального ФОМС своего субъекта. Иностранные граждане, которые приезжают в Россию на длительное время, покупают полис добровольного медицинского страхования (ДМС).
По полису ОМС можно получить медицинскую помощь по определенной программе. В нее входят:
- диспансеризация;
- хирургические вмешательства;
- работа скорой помощи;
- стоматологическое лечение;
- проведение анализов в лаборатории;
- диагностика.
Для проведения всех манипуляций и вмешательств надо брать направление у врача.
Список заболеваний имеет ограничения. В него входят:
- хромосомные нарушения, обнаруженные после новообразований, врожденных пороков, аномалий;
- паразитарные и инфекционные болезни, но не ВИЧ, СПИД, туберкулез, болезни, передаваемые половым путем;
- отравления разного характера;
- патологии внутренних систем организма;
- болезни глаз и органов слуха;
- патологии, травмы кожи, мышц, соединительных тканей;
- беременность, роды, необходимые обследования, аборты.
Хирургические операции косметического плана по полису ОМС не делают. Проводят лишь хирургические вмешательства, которые несут угрозу жизни и здоровью пациента.
Сколько действует полис ОМС?
Поскольку выпуск полисов производился в разные периоды времени и в различных населенных пунктах, существенно варьируется не только форма, но и срок их действия. В 2011 году была введена система универсальной электронной карты, которая должна была стандартизировать страховую схему в области здравоохранения и обеспечить переход на единый полис.
В ходе воплощения идеи появилось множество технических и иных затруднений, но сегодня документ нового образца все же введен в эксплуатацию. Тем не менее далеко не все граждане сменили полис, многие продолжают пользоваться старым документом, и не всегда понятно, когда именно необходимо обратиться в соответствующие структуры для замены. Сегодня документ нового образца сразу выдается лицам, впервые получающим такой документ, а именно:
- Новорожденным.
- Лицам, ранее не зарегистрированным в системе ОМС.
Срок действия старых полисов обозначен на лицевой стороне документа, в то время как документы нового образца — бессрочны, т.е. не имеют срока действия, что, бесспорно, является большим их преимуществом. Существует несколько вариантов, как проверить действителен ли полис ОМС или же он требует замены. Наиболее часто за заменой старого документа на новый обращаются в следующих случаях:
- смена удостоверения личности: при смене паспорта в 14, 20 и 45 лет необходимо обратиться в страховую компанию для выпуска полиса нового образца;
- смена личных данных: ФИО, пол и пр.;
- потеря документа или его порча.
Если выяснится, что срок действия полиса истек или данные в нем не соответствуют действительности, то получить бесплатную медицинскую помощь на законных основаниях не получится (это не касается скорой помощи, которая будет оказана в любом случае). Чтобы не столкнуться с такой ситуацией, рекомендуется продлить или переоформить документ в страховой медицинской организации.
Нужно ли озаботиться заменой полиса старого образца на новый?
Согласно ФЗ от 29.11.2010 N326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», все выданные полисы ОМС действительны вне зависимости от формата. То есть без необходимости или желания менять полис не обязательно.
Как получить полис ОМС в 2923 году
Для начала необходимо выбрать страховую компанию. Эксперты рекомендуют посмотреть рейтинг страховых компаний на сайте ФОМС. Далее — подготовьте документы: паспорт гражданина Российской Федерации, СНИЛС (если имеется).
Если вы получаете медицинский полис на ребенка до 14 лет, вам нужно предоставить свидетельство о рождении, документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка, СНИЛС (если он есть).
Иностранцы получают ОМС так же, как и жители России, но вместо паспорта гражданина РФ нужно предоставить паспорт иностранного гражданина (либо документ, который подтверждает вашу личность), вид на жительство или документ, который удостоверяет личность лица без гражданства, с отметкой о временном проживании в РФ.
Далее нужно прийти в офис страховой медицинской организации и написать заявление. Бланк вам выдадут на месте. Следующий шаг — получение временного свидетельства, его выдаст сотрудник страховой компании. Временное свидетельство действительно в течение 30 рабочих дней, после чего вам выдадут полис ОМС. По временному свидетельству можно получать все те же услуги, что и по полису.
Как восстановить полис ОМС при утере или краже
Процедура восстановления полиса не отличается сложностью и по основным шагам сходна с алгоритмом получения. Вы обращаетесь в ту же организацию, в которой делали полис и объясняете ситуацию. Если вы не помните либо не знаете, в какой страховой получали полис, обратитесь в свою поликлинику – у них есть все сведения об участниках программы, прикрепленных к учреждению.
У моего брата была именно такая ситуация – полис ему выдавали еще на работе, много лет назад. Что за страховая компания, он не знал. Зато в поликлинике, к которой он приписан, такая информация имелась. Дальнейший процесс восстановления был делом техники – визит в страховую фирму, заполнение заявления, месяц ожидания – и новый полис готов.
Зачем меняется форма полиса
Всеобщая цифровизация коснулась и формы полиса ОМС. Он приобретает электронный вид, чтобы упростить и жизнь граждан, и работу медицинских учреждений. Бумажный полис мог быть потерян, его обычно не оказывалось с собой, если требовалась неожиданная госпитализация, его забывали взять на прием к врачу.
Иногда медикам нужно принимать решение о госпитализации или хирургическом вмешательстве, а у них нет подтверждения того, что больной или пострадавший имеет право на обязательное бесплатное медицинское обслуживание. Теперь по штрих-коду они мгновенно смогут найти всю информацию о пациенте в едином регистре. По нему же в дальнейшем будет собираться и вся информация о заболеваниях и назначенном лечении, в каком бы медицинском учреждении, государственном или частном, оно не проходило. В результате полной цифровизации медицинского документооборота вся информация по пациенту будет собрана в одном месте, что повысит оперативность оказания медицинской помощи.
С 01.01.2022 начинает работать еще один элемент автоматизации оказания медицинских услуг – высокотехнологической помощи. Через портал Госуслуг можно получить направление на получение высокотехнологической помощи. Пациент обращается с просьбой об оказании медицинской помощи и прикрепляет к обращению все документы в электронном виде. Документы переправляются в подходящий по профилю медицинский центр для проверки. Если проверка подтверждает необходимость госпитализации, ему выдается направление через личный кабинет портала Госуслуг.
Получившему уникальный код застрахованному гражданину не нужно будет носить с собой бумажный полис. Фактически полисом будет считаться запись в единой базе данных (регистре), а штрих-код будет являться ключом для входа в нужную запись.
Закон N 405-ФЗ статьей 1 разрешает предъявлять новый полис:
- в виде штрих-кода с экрана телефона или распечатанного;
- на бумажном носителе, распечатанном по новой форме полиса ОМС с единого регистра.
Таким образом, с 1 июля 2022 начнется переход на электронную форму медстраховки, который полностью должен завершиться к 1 апреля 2024, когда в электронный вид будут переведены все имеющиеся бумажные полисы.
Перечень услуг по ОМС включает множество видов медпомощи: от первичного осмотра и наблюдения во время беременности до терапии в условиях стационара и хирургических вмешательств. Граждане вправе без дополнительной платы сдавать анализы и получать отдельные категории лекарств.
Базовая программа предусматривает получение первичной, неотложной медпомощи за пределами стационара (включая доставку пациента в медучреждение). В нее входят специализированная помощь и паллиативный уход за неизлечимо больными.
Перечень заболеваний, лечение которых обходится бесплатно, включает в себя:
- паразитарные/инфекционные болезни (кроме туберкулеза, ВИЧ, половых инфекций);
- эндокринологические заболевания;
- патологии крови и кроветворных систем организма;
- новообразования;
- заболевания органов слуха, глаз, органов пищеварения, дыхания, кожи, костно-мышечной, мочеполовой систем, кровеносных сосудов;
- врожденные патологии;
- хромосомные нарушения;
- травмы, интоксикации и иные отклонения, вызванные эндогенным/экзогенным воздействием;
- патологии при беременности и др.
Что такое полис ОМС — нередко спрашивают россияне и иностранцы. Как мы уже выяснили, это документ, позволяющий получать медицинское обслуживание амбулаторно и в стационарах при десятках заболеваний. Вместе с тем его владельцы имеют другие права:
- выбирать самостоятельно либо через законного представителя лечащего специалиста;
- требовать от врачей защиты персональных данных;
- получать компенсацию от страховщиков и медучреждений при невыполнении/ненадлежащем выполнении услуг медицинского характера;
- получать от ТФОМС и медицинских организаций точные сведения о качестве и условиях выполняемых процедур;
- требовать защиты законных прав и интересов в соответствии с действующими нормами.
Особенности получения для разных категорий граждан
Для гражданина старше 14 лет:
- Желающий оформить страховой полис выбирает страховую медицинскую организацию
- Получает в этой организации заявление для оформления страхового полиса;
- Подает заполненное заявление вместе с паспортом;
- Ждет 30 дней на оформление медицинского полиса;
- Забирает свои документы.
Для ребенка:
- Родители или опекун выбирают страховую организацию, услуги которой более направлены на оказание медицинской помощи несовершеннолетним;
- Один из родителей обращается в медицинскую организацию и берет заявление;
- После заполнения заявления оно подается вместе с паспортом одного из родителей или опекуна в комплекте со свидетельством о рождении;
- Подавший заявление родитель забирает готовые документы на ребенка через 30 дней.
Стоит отметить то, что для оформления и смены медицинского полиса не требуется обязательного присутствия самого гражданина – абсолютно все действия за него могут быть выполнены доверенным лицом при условии наличия доверенности.
Нужна ли замена полиса ОМС в 2021 году?
В 2018 году появились сведения, что в спешно граждане России должны поменять старые полиса на новые. Это предполагалось осуществить до 1 ноября 2018 года. В противном случае, как говорилось, люди могут столкнуться с нежелательными проблемами с предоставлением услуг в медицине. Весь этот переполох был вызван заявлением Московского фонда ОМС о том, что выдача полисов в 2021 приостановится.
Немного ясности в данную ситуацию внесло разъяснение фонда ОМС, где говорилось, что полисы не нужно менять для того, чтобы продолжать и дальше получать медицинское обслуживание. Срок 1 ноября устанавливался для желающих сменить страховщика, который обслуживал полис.
По закону, такую замену можно проводить не чаще одного раза в год, если клиента не устраивает качество услуг страхователя. Так что никакой срочной замены полиса не требуется.